Motivational Interviewing: Mut zur Veränderung

Motivational Interviewing ist ein zugleich direktives und patientenzentriertes Verfahren. Zentrales Merkmal ist der Verzicht auf Konfrontation und Manipulation. Der Blick des Therapeuten ist weniger auf die Entstehung einer Erkrankung, sondern vielmehr auf die Voraussetzungen einer Veränderung gerichtet. In jüngster Zeit wurde der Anwendungsbereich unter anderem auf die Behandlung der Anorexia nervosa und anderer Essstörungen ausgeweitet. Erste Erfahrungen erscheinen viel versprechend, die Ergebnisse aussagekräftiger Studien stehen jedoch noch aus.

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Auf den ersten Blick scheint eine Anorexia nervosa wenig mit einer Alkoholabhängigkeit gemein zu haben: Unter Essstörungen leiden nach wie vor überwiegend Frauen, Alkoholabhängigkeit ist in der Regel ein „Männerproblem“. Magersüchtige Frauen üben Verzicht, alkoholabhängige Männer hingegen schaden sich – und anderen – durch exzessives Verhalten; Schlankheit ist im Gegensatz zur Alkoholabhängigkeit nicht stigmatisiert. Und dennoch klagen Therapeuten1 und Beratungsfachkräfte, die magersüchtige Frauen behandeln, oftmals über die gleichen Schwierigkeiten wie ihre Kollegen, die alkoholabhängige Männer zur Abstinenz bewegen wollen: Ihre Patienten sind uneinsichtig und unterziehen sich meist nur unfreiwillig einer Behandlung; jemand – häufig die hilflosen Angehörigen – hat sie gedrängt, sich helfen zu lassen. Die Patienten erleben den sanften Druck jedoch als Bevormundung und wehren sich vehement gegen jeden Versuch, ihre Autonomie zu beschneiden. Die Diagnose steht zwischen Patient und Therapeut, die Beziehung ist bereits vor dem ersten Gespräch belastet. Selbst ein erfahrener Therapeut kann in kurzer Zeit viele Fehler machen und die Behandlung in eine Sackgasse führen.

Motivieren statt bevormunden

Was tun? Wie sollte ein Therapeut scheinbar unmotivierten Patienten begegnen? Kann aus (sanftem) Druck schließlich Motivation werden? Die beiden Psychologen William R. Miller (University of New Mexico) und Stephen Rollnick (University of Wales) geben sehr optimistische Antworten auf diese Fragen – und die Ergebnisse zahlreicher Studien scheinen ihnen recht zu geben: Ein empathischer und kompetenter Therapeut kann etwas bewirken und auch einen schwierigen Patienten zu einer dauerhaften Verhaltensänderung motivieren. Der Erfolg ist nicht garantiert, aber die Aussichten sind gut, wenn der Therapeut von Manipulationsversuchen absieht und mit offenen Karten spielt.


Ralf Demmel Motivieren statt konfrontieren -
Motivational Interviewing

Seminar mit dem Diplom-Psychologen und
psychologischen Psychotherapeuten Dr. Ralf
Demmel. Die Teilnehmer erweitern und vertiefen
ihre Fähigkeit, motivierende Klientengespräche
zu führen.

Miller und Rollnick beschrieben 1991 erstmals ein neues Behandlungsverfahren, das in vielerlei Hinsicht eine Weiterentwicklung der von Carl R. Rogers (1951) begründeten Gesprächspsycho­therapie ist. Die Vorbehalte des Patienten werden nicht als Widerstand abgetan. Vielmehr begegnet der Therapeut seinem Gegenüber auf Augenhöhe und versucht, die Welt mit den Augen des Patienten zu sehen. Um die Motivation des Patienten zu fördern, wird ein sogenannter Change talk initiiert (siehe Beispiel). Die offenen Fragen des Therapeuten leiten ein lautes Nachdenken über Veränderung ein: Der Patient spricht zum Beispiel über seine Absichten und Ziele, das Für und Wider einer Veränderung, die Widersprüche zwischen gegenwärtigem Verhalten und eigenen Werten, sein Zutrauen in die eigenen Fähigkeiten. Mitunter kann ein Rückblick („Sie haben es ja schon mal geschafft, Ihrem Heißhunger längere Zeit nicht nachzugeben … Wie haben Sie das gemacht? Was hat sich dadurch verändert?“) oder eine Vorschau („Wenn Sie es schaffen würden, dem Heißhunger nicht mehr nachzugeben: Was würde sich dadurch ändern?“) den Change Talk in Gang setzen. Auch eine Frage nach der Veränderungsbereitschaft des Patienten (siehe Abbildung 1) kann das Gespräch über die Motivation des Patienten einleiten.

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Offene Fragen führen aus der Sackgasse

Der Therapeut verstärkt den Change Talk, indem er das Gehörte noch einmal auf den Punkt bringt – so hört der Patient seine eigenen Argumente ein zweites Mal in einer anderen Version. Die Formulierungen des Therapeuten sind weniger Wiederholungen des Gesagten, sondern vielmehr präzise Zusammenfassungen, die den Patienten zur Selbstexploration ermutigen, das heißt zu einer genauen Wahrnehmung seiner Selbst: Was spricht für eine Veränderung? Was dagegen? Könnte ich meine Gewohnheiten ändern, wenn ich wollte? ... Die Reaktionen des Patienten geben dem Therapeuten wichtige Hinweise auf die Qualität seiner Formulierungen: Redundante Wiederholungen irritieren den Patienten („Habe ich doch gerade gesagt …“) und lassen das Gespräch auf der Stelle treten. Treffende Zusammenfassungen hingegen – sogenannte reflective listening statements – quittiert der Patient mit einer Bestätigung („Ja, genau …“) und einer stärkeren Beteiligung am Gespräch, messbar unter anderem an der Redezeit des Patienten.

Wenn der Patient den Interpretationen des Therapeuten immer wieder zustimmen kann und er Vertrauen in dessen Kompetenz gewinnt, sind die Grundlagen einer erfolgreichen Behandlung gelegt. Jedoch muss ein Therapeut neben der Formulierung offener Fragen und treffender Zusammenfassungen noch eine Reihe anderer Techniken beherrschen, um den Patienten zu motivieren und dem Gespräch eine Richtung zu geben. Darüber hinaus muss er sich vor typischen Fehlern und Fallen der Gesprächsführung hüten. So kann beispielsweise die Versuchung, einen uneinsichtigen Patienten mit den Fakten zu konfrontieren, sehr groß sein. Während die Fehler eines Therapeuten in der Regel sofort wirken und eine oftmals deutliche Reaktion des Gegenübers provozieren, stellen sich Erfolge häufig verzögert ein und erscheinen zudem weniger spektakulär – ein nicht zu unterschätzendes Hindernis auf dem Weg zum kompetenten Therapeuten.

Beispiel: Offene Fragen stellen

Therapeutin: Frau Schröder, zunächst möchte ich mehr über Ihre Sicht der Dinge erfahren. Darf ich Ihnen ein paar Fragen stellen?
Patientin: … klar …
Therapeutin: Ok, schauen Sie bitte mal hier: Was würden Sie sagen? Wie wichtig ist es Ihnen, dem Heißhunger nicht mehr nachzugeben? Wenn unwichtig eine »0« wäre und sehr wichtig eine »10« … Wo stehen Sie im Moment.
Patientin: … vielleicht eine »5« …
Therapeutin: … Sie sind sich also nicht so sicher … eher ambivalent …
Patientin: … genau …
Therapeutin: Warum haben Sie keine »0« angekreuzt?
Patientin: … wie gesagt, meine Familie lässt nicht locker …
Therapeutin: … Ihre Eltern sind ziemlich hartnäckig … Was noch? Warum keine »0«?
Patientin: Ich mache mir auch Sorgen wegen meiner Gesundheit …
Therapeutin: … inwiefern?
Patientin: … meine Zähne werden immer schlechter … und das fällt schon auf …
Therapeutin: … ist Ihnen auch peinlich …
Patientin: … ja, schlechte Zähne finde ich einfach nicht so schön …

Motivational Interview als hilfreiche Ergänzung

Die Therapie von Essstörungen, die den von Miller und Rollnick beschriebenen Prinzipien entspricht, wird etablierte Behandlungsprogramme künftig eher ergänzen als ersetzen. Die Ausbildung der angehenden Therapeuten muss jedoch der Komplexität des Verfahrens Rechnung tragen und beispielsweise die Auswertung aufgezeichneter Gespräche einschließen. Verschiedene Anpassungen an die Kompetenz der Beratenden und an die jeweilige Situation ermöglichen jedoch die Anwendung des Verfahrens im Rahmen der Ernährungsberatung und setzen keine langjährige psychotherapeutische Ausbildung voraus. Insbesondere ein manualisiertes Vorgehen, das einer präzisen Beschreibung des Ablaufs eines Gesprächs folgt, kann die Durchführung erheblich erleichtern.

Fazit

Motivational Interviewing ist ein zugleich direktives und patientenzentriertes Verfahren, das zunächst in Abgrenzung zur herkömmlichen Behandlung alkohol­abhängiger Patienten entwickelt wurde. Erste Erfahrungen an verschiedenen Behandlungszentren lassen vermuten, dass Motivational Interviewing auch eine hilfreiche Ergänzung der Therapie magersüchtiger Patienten sein kann. Einfühlungsvermögen, Wertschätzung und der Verzicht auf eine Bewertung des Gegenübers und seines Verhaltens tragen zu einem vertrauensvollen Miteinander bei. Im Laufe des Gesprächs leiten offene Fragen, Rückblick, Vorschau und Auseinandersetzung mit Werten und Zielen ein lautes Nachdenken über Veränderung ein. Darüber hinaus werden das Selbstvertrauen und die Zuversicht des Patienten gestärkt.

Quelle: Demmel R. UGB-Forum 1/14, S. 38-40
Foto: Robert Kneschke/Fotolia.com

Literatur:
Demmel R. Motivational Interviewing. In: Linden M, Hautzinger M (Hrsg), Verhaltenstherapiemanual, S. 233-237, Springer, Berlin 2011
Demmel R. Motivational Interviewing – Psychotherapie auf Augenhöhe. In: Batra A, Bilke-Hentsch O (Hrsg). Praxisbuch Sucht: Therapie der Suchterkrankungen im Jugend- und Erwachsenenalter, S. 38-45, Thieme, Stuttgart 2012
Demmel R, Peltenburg M. Motivational Interviewing: Kommunikation auf gleicher Augenhöhe [DVD] 2006. (Im Vertrieb von Pabst Science Publishers, Eichengrund 28, 49525 Lengerich)
Lundahl B et al. A meta-analysis of motivational interviewing: Twenty-five years of empirical studies. Research on Social Work Practice 20, 137-160, 2010
Miller WR, Moyers TB. Eight stages in learning motivational interviewing. Journal of Teaching in the Addictions 5, S. 3-17, 2007
Miller WR, Rollnick S. Motivational interviewing: Helping people change. New York, NY: The Guilford Press, 2013
Rogers CR. Client-centered therapy. London: Constable 1951
Treasure J, Schmidt U. Motivational interviewing in the management of eating disorders. In: Arkowitz H et al. (Hrsg). Motivational interviewing in the treatment of psychological problems. S. 194-224, New York, NY: The Guilford Press 2008

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