Milch unter Verdacht

Dipl. oec. troph. Sonja Lämmel

Milch ist in Verruf geraten. Selbst ernannte Ernährungsexperten warnen pauschal vor Unverträglichkeitsreaktionen und Allergien. Nicht selten verzichten Eltern trotz unklarer Diagnose bei ihren Kindern vorschnell auf Milch und Milchprodukte und riskieren so eine mögliche Mangelernährung und Fehlentwicklung.

Eine Unverträglichkeit von Milch und Milchprodukten kann durch unterschiedliche Pathomechanismen ausgelöst werden. In Deutschland reagieren etwa zwei bis fünf Prozent der Kinder auf bestimmte Proteine in Milch und Milchprodukten allergisch. Die Anzahl der erwachsenen Milchallergiker ist weitaus geringer. Diese Reaktion unter Beteiligung des Immunsystems wird als Kuhmilcheiweißallergie bezeichnet und muss klar von der Milchzuckerunverträglichkeit unterschieden werden. Bei der Milchzuckerunverträglichkeit handelt es sich entweder um einen Enzymmangel (Laktoseintoleranz) oder um eine Störung der enzymatischen Spaltung (Laktosemaldigestion), die häufig aufgrund anderer Erkrankungen auftritt. Die Laktoseinoleranz entsteht hauptsächlich im Erwachsenenalter. Rund 15-22 Prozent der deutschen Bevölkerung sind davon betroffen. Beide Krankheiten, die Milchallergie und die Laktoseintoleranz, unterscheiden sich grundsätzlich in der Ursache, den Symptomen sowie der Diagnose und dadurch auch in der diätetischen Behandlung.

Allergien eher selten

Milcheiweiß führt im Säuglings- und Kindesalter die Hitliste der häufigsten Allergieauslöser an. Dennoch reagiert nur etwa jedes 20.-50. Kind auf Milch allergisch. Eine Milcheiweißallergie beruht auf einer Überreaktion des Immunsystems mit der Bildung spezifischer Antikörper, sogenannter Immunglobuline (IgE). Durch immunologische Abwehrmechanismen kommt es zur Ausschüttung bestimmter Botenstoffe (zum Beispiel Histamin), die die Symptome auslösen. Allergische Reaktionen auf Milcheiweiß sind nicht auf bestimmte Organe begrenzt. Im Säuglings- und Kindesalter stehen Reaktionen am Magen-Darm-Trakt und an der Haut in Form von atopischer Dermatitis (Neurodermitis) im Vordergrund. Im Erwachsenenalter können neben Magen-Darm-Beschwerden und Hautsymptomen auch Reaktionen an den Atemwegen in Form von Asthma oder Fließschnupfen auftreten.
Bei 60-80 Prozent der betroffenen Kinder verliert sich die Milcheiweißallergie bis zum Alter von drei Jahren. Im Erwachsenenalter bleibt sie dagegen meist dauerhaft bestehen. Faktoren wie Alter, auslösende Allergenkomponente, Auftreten von Kreuzreaktionen und der individuelle Grad der Sensibilisierung beeinflussen Art und Ausprägung der Allergie.
Die Allergie kann durch verschiedene Proteine in Kuhmilch oder auch in Milch anderer Tierarten hervorgerufen werden. Über zwanzig einzelne Proteinfraktionen werden in der Milch unterschieden. Die häufigsten Auslöser sind Kasein – besonders bei Erwachsenen – und Beta-Lactoglobulin – vornehmlich im Säuglings- und Kleinkindalter. Letzteres gehört wie auch Alpha-Lactalbumin, Serum-Albumin und Immunglobuline zu den sogenannten Molkenproteinen. Diese verlieren im Gegensatz zu Kasein durch Erhitzen der Milch teilweise ihre Allergenität. Die Säuerung der Milch wie bei Joghurt, Sauermilchkäse oder Crème fraîche kann das allergene Potenzial ebenfalls vermindern, da die Milchsäurebakterien die Proteine teilweise aufschließen. Dagegen verschlechtert die feine Verteilung der Fettkügelchen in homogenisierter Trinkmilch die Verträglichkeit für einige Allergiker. Reaktionen treten meist auf mehrere Proteinfraktionen auf, sodass ein Verzicht auf alle Milch und Milchprodukte sowie andere Tiermilchen und Produkte daraus notwendig ist.

Allergie oder Unverträglichkeit?

	Milcheiweißallergie	Laktoseintoleranz
Ursache	gestörtes Immunsystem	Enzymmangel
bevorzugtes Auftreten	Kinder- und Säuglingsalter	Erwachsenenalter
Toleranzbereich	schwere Symptome nach kleinsten Mengen möglich	individuelle Toleranzgrenze
Symptome	Magen-Darm-Beschwerden, Haut, Atemwege	Magen-Darm-Beschwerden
Ernährungstherapie	Verzicht auf alle Milchprodukte, in der Regel auch auf andere Tiermilchen	Milch und Milchprodukte mit höherem Laktosegehalt meiden
Ernährungsalternativen: ernährungsphysiologisch	im Säuglingsalter Spezialnahrungen; calciumreiche Sojanahrung, Getreidedrinks, Mineralwasser	im Säuglingsalter Spezialnahrungen; calciumreiche Sojanahrung, Getreidedrinks, Mineralwasser laktosearme/-freie Milchprodukte (Butter, Hartkäse)
küchentechnisch	Sojaprodukte, Getreidedrinks, Hafercreme, Süßlupinen	Sojaprodukte, Getreidedrinks, Hafercreme, Süßlupinen laktosearme/-freie Milch und Milchprodukte

Diät nur nach eindeutiger Diagnose

Bevor die Ernährung langfristig umgestellt wird, sollte eindeutig nachgewiesen sein, dass eine Milcheiweißallergie vorliegt. Zu einer gesicherten und aussagekräftigen Diagnose gehören Anamnese mit Ernährungs-Symptom-Tagebuch sowie Haut- und Blutuntersuchungen auf IgE-Antikörper. Unverzichtbar ist zudem eine Eliminationsdiät mit anschließender Provokation – im Idealfall titriert, doppelblind und placebokontrolliert. Das heißt, weder der Patient noch die Person, die ihm das Lebensmittel verabreicht, wissen, ob die verzehrten Testmahlzeiten Milchproteine enthalten oder nicht. So lassen sich Fehlergebnisse ausschließen, die dadurch entstehen, dass der Patient in Erwartung neu auftretender Beschwerden mit Symptomen reagiert, obwohl die auslösenden Proteine gar nicht enthalten sind. Erst wenn die Symptome eindeutig durch den Verzehr von Milchprotein ausgelöst werden, ist die Diagnose sicher und rechtfertigt einen längerfristigen Verzicht auf Milch und Milchprodukte.

Wenn Milchzucker Ärger macht

Einer Laktoseintoleranz liegt eine unzureichende Aufspaltung des Milchzuckers (Lactose) zu Grunde. Ursache ist ein Mangel an dem Enzym Laktase, das für die Verdauung von Milchzucker zuständig ist. Milchzucker ist ein Disaccharid. Er besteht aus den Bausteinen Glukose und Galaktose. Bei einer gesunden Verwertung spaltet das Enzym Laktase den Milchzucker in seine Bestandteile auf, die dann über die Darmschleimhaut ins Blut aufgenommen werden. Findet diese Verdauungsleistung nicht statt, weil kein oder nicht genügend Laktase vorhanden ist, wandert der unverdaute Milchzucker in den Dickdarm und dient den Darmbakterien als Nahrung. Durch die dabei entstehenden Gase Kohlendioxid (CO2), Methan (CH4) und Wasserstoff (H2) und die Bildung kurzkettiger Fettsäuren treten Beschwerden auf wie Völlegefühl, Krämpfe und Blähungen. Die Säuren reizen den Darm und können so ebenfalls Krämpfe hervorrufen. Der Körper reagiert mit vermehrter Einleitung von Wasser in den Darm, um die Änderung des osmotischen Drucks zu regulieren. Die Folge: wässriger Durchfall. Diese Durchfälle können schon 15 Minuten nach dem Genuss laktosehaltiger Nahrungsmittel auftreten, teilweise aber auch erst einige Stunden später oder sogar erst am nächsten Morgen.
Der klassische Nachweis einer Laktoseintoleranz ist der Wasserstoff-Atemtest, den Allergologen, Internisten oder Gastroenterologen durchführen. Bei diesem Test trinkt der Patient 300 Milliliter Wasser mit 50 Gramm Laktose. Das bei einer Verwertungsstörung entstehende Gärungsgas H2 gelangt über den Blutkreislauf zur Lunge und wird so abgeatmet. In den folgenden drei Stunden muss der Patient in regelmäßigen Abständen in ein Röhrchen pusten. Parallel zur Messung der abgeatmeten H2-Menge werden die Symptome protokolliert.

Enzympräparate nur als Ausnahme

Im Handel werden verschiedene Nahrungsergänzungsmittel angeboten, die laut Hersteller bei einer Laktoseintoleranz geeignet sind. Diese Ergänzungsmittel enthalten das Enzym Laktase und können kurz vor den Mahlzeiten eingenommen oder ins Lebensmittel gerührt werden. Über die Wirksamkeit liegen keinerlei Studien vor. Diese Mittel ersetzen keine Diät. Die Wirkung und Dosierung ist individuell und je nach Präparat unterschiedlich. Ihr Einsatz kann allenfalls in bestimmten Ernährungssituationen wie beim Restaurantbesuch, Einladungen oder im Urlaub sinnvoll sein.

Störung manchmal nur vorübergehend

Eine Störung der Laktoseverwertung kann verschiedene Ursachen haben und unterschiedlich stark ausgeprägt sein. In seltenen Fällen ist der Enzymmangel angeboren (Alactasie). Die häufigere Form ist der ethnisch- und entwicklungsbedingte Laktasemangel. So verträgt der überwiegende Teil der erwachsenen afrikanischen, mittel- und südasiatischen Bevölkerung keine Milchprodukte. Je nach Ursache ist die Verwertung von Milchzucker lebenslang gestört oder entwickelt sich im Laufe der Jahre. Häufig tritt eine vorübergehende Störung der Laktoseverwertung aber auch als Folge einer Darmerkrankung oder -schädigung auf. Ursachen einer solchen Laktosemaldigestion können Erkrankungen wie Zöliakie, chronisch entzündliche Darmerkrankungen, Folgen einer Magen- oder Darmoperation, Strahlenbehandlung oder Magen-Darm-Infektion sein. Wird die ursprüngliche Erkrankung erfolgreich therapiert, normalisiert sich auch die Laktoseverwertung in der Regel wieder.

Strikte Karenz oder moderater Verzicht?

Behandelt wird die Laktoseintoleranz ähnlich wie die Milcheiweißallergie durch den Verzicht auf Milch und Milchprodukte. Während Allergiker eine strikte Karenz einhalten müssen, da die allergische Reaktion schon auf kleinste Mengen Milcheiweiß auftreten kann, gestaltet sich die Diät bei einer Milchzuckerunverträglichkeit moderater.
In der ersten Stufe der Ernährungsumstellung, der Karenzphase, werden alle milch- und milchzuckerhaltigen Lebensmittel und Speisen gemieden, bis der Patient beschwerdefrei ist. In der anschließenden Testphase lässt sich dann die individuelle Verträglichkeit ermitteln, indem einzelne Lebensmittel nach und nach wieder eingeführt werden. Während einige lediglich größerer Mengen Trinkmilch meiden sollten, müssen andere sämtliche Milchprodukte sowie laktosehaltige Lebensmittel konsequent vom Speiseplan streichen. Ein kompletter Verzicht bis hin zu Spuren von Laktose ist allerdings in der Regel nicht notwendig. Beide Phasen sollten von einer Ernährungsfachkraft angeleitet und betreut werden.
Sowohl bei der Milcheiweißallergie als auch bei Milchzuckerunverträglichkeit müssen Alternativen für Milch gefunden werden, um einen möglichen Nährstoffmangel zu vermeiden. Zum anderen bedarf es küchentechnischer Alternativen, die die Kost für den Patienten praktikabel machen.

Vorsicht Milchzucker

Lebensmittel	Laktose pro 100 g	Laktose pro Portion
Kondensmilch 10 % Fett	12,5 g	0,63 g/5 g
Kuhmilch, 3,5 % Fett	5,0 g	10 g/200 ml
Fettarme Frischmilch	4,9 g	9,8 g/200 ml
Molke	4,2 g	8,4 g/200 ml
Buttermilch	4,0 g	8 g/200 ml
Saure Sahne 10 % Fett	3,3 g	0,5 g/15 g
Schlagsahne	3,3 g	0,83 g/25 g
Joghurt, natur 3,5 % Fett	3,2 g	5,6 g/175 g
Fruchjoghurt 3,5 % Fett	3,1 g	3,9 g/125 g
Butter	0,7 g	0,14 g/20 g
Crème fraîche 40 % Fett	2,0 g	0,3 g/15 g
Doppelrahmfrischkäse 60 % Fett i. Tr.	2,6 g	0,8 g/40 g
Quark 40% Fett i. Tr und Quark-/Sahnekuchen	2,6 g	1,05 g/40 g
Edamer, Gouda, Tilsiter, Steppenkäse	2-3 g	0,6-0,9 g pro Scheibe (30 g)
Appenzeller, Brie, Camembert, Weichkäse	1-2 g	0,3-0,6 g pro Scheibe (30 g)
Chester, Edelpilz-, Schafs-, Münster-, Butter-, Weinkäse, Mozzarella, Raclette, Esrom	<1 g	< 0,3 g pro Scheibe (30 g)

Calciumzufuhr kann kritisch werden

Milch und Milchprodukte liefern als Grundnahrungsmittel nicht nur für Kinder hochwertiges tierisches Eiweiß, Vitamin B2, Vitamin D, Fluor, Jod und Calcium. Wer Milch meiden muss, sich aber ansonsten ausgewogen ernährt und nicht zusätzlich auf Fleisch verzichtet, ist trotzdem ausreichend mit diesen Nährstoffen versorgt. Nur der Bedarf an Calcium ist ohne Milch schwer zu decken. Zwar enthalten einige Gemüsesorten, Hülsenfrüchte, Nüsse, Samen und Gartenkräuter nennenswerte Mengen an Calcium, doch reichen sie in der Regel nicht aus, um den Tagesbedarf zu decken. Deshalb sind Reis-, Hafer-, Mandel- oder andere Getreidedrinks gerade im Säuglingsalter kein Ersatz für Milch. Auch Milchen anderer Tierarten wie Ziegen-, Schaf- oder Stutenmilch sind keine Alternative, da die betroffenen Säuglinge oft auch auf diese allergisch reagieren. Bei einer Milcheiweißallergie oder Laktoseintoleranz im Säuglingsalter müssen nach der Stillzeit spezielle Milchersatznahrungen eingesetzt werden. Zusätzlich ist die Versorgung mit Eiweiß und Calcium im Rahmen einer individuellen Ernährungstherapie regelmäßig zu überprüfen.

Diät nur nach klarer Diagnose

Viele Menschen haben bei unklaren Magen-Darm-Beschwerden vorschnell Milch im Verdacht. Wegen möglicher Nährstoffdefizite ist ohne sichere ärztliche Diagnose jedoch davon abzuraten, dauerhaft auf Milchprodukte zu verzichten oder auf andere Tiermilch und pflanzliche Ersatzprodukte auszuweichen. Das gilt insbesondere für Säuglinge und Kinder. Im zweiten Lebensjahr kann im Rahmen einer ausgewogenen abwechslungsreichen Ernährung langsam auf die Spezialnahrungen verzichtet werden. Unter Berücksichtigung der Versorgung mit Eiweiß und Calcium im Rahmen einer individuellen Ernährungstherapie können calciumangereicherte Sojadrinks, Hafer- oder Reisdrinks eine gute Alternative zur Kuhmilch darstellen. Wegen ihrer verschiedenen Ursachen unterscheiden sich Milcheiweißallergie und Milchzuckerunverträglichkeit grundsätzlich in der Ernährungstherapie. Neben der medizinischen Betreuung durch einen Facharzt werden die Patienten am besten individuell durch eine Ernährungsfachkraft beraten, die mit beiden Krankheitsbildern vertraut ist.

Literatur:

Constien A, Reese I, Schäfer C. Praxishandbuch Lebensmittelallergie, Südwest Verlag, München 2007
Deutsche Gesellschaft für Ernährung (Hrsg). Lactosefreie Ernährung. DGE info 10, 152-153, 2004
Keller KM. Kuhmilcheiweißallergie, Pädiatrische Praxis 61, 209-219, 2002
Leiß O. Diätetische Therapie bei Kohlenhydratmalabsorption und Laktoseintoleranz, Aktuelle Ernährungsmedizin 30, 75-87, 2005
Werfel T, Reese I. Diätetik in der Allergologie, Dustri Verlag, München 2006

Onlineversion von: Lämmel S. Milch unter Verdacht. In: UGB-FORUM spezial: Unverträglichkeiten und Allergien meistern. S. 6-9, 2012